Rinoplastica ibrida: la tecnica del futuro
Materiali e metodologie
Abbiamo fatto uno studio retrospettivo su oltre 400 rinoplastiche di nasi di tipologia varia operati con tecnica chiusa, aperta ed ibrida negli ultimi anni. In particolare, abbiamo effettuato il 70% degli interventi con tecnica chiusa ed ibrida ed il 30% con tecnica aperta, riservando quest'ultima prevalentemente ai nasi con struttura debole, in particolare quelli secondari, quelli gravemente deviati, collassati e con grave asimmetria. Abbiamo confrontato i tempi di guarigione ed i risultati estetici e funzionali ottenuti con le tre diverse tecniche, valutandone la qualità in relazione alle condizioni anatomiche di partenza.
I parametri essenziali considerati sono stati:
a) larghezza della punta
b) equilibrio della linea dorso-punta
c) larghezza del dorso
d) funzione valvolare
e) tempi di guarigione
f) grado di soddisfazione dei pazienti
Ne è scaturita la constatazione, peraltro già diffusa in letteratura, che nelle nostre mani i nasi trattati con Tecnica Open hanno tempi di guarigione più lunghi, specie per la maggiore durata dell'edema della punta, una minore definizione del rapporto ideale fra l'apice della punta e la linea del dorso ed una migliore funzionalità delle valvole respiratorie per l'uso sistematico degli innesti spraeder graft che aprono le valvole interne, ma rendono anche il dorso nasale più largo (elemento spesso non richiesto dai pazienti). I nostri nasi operati in Open hanno mediamente il dorso più alto e largo e la punta più lunga, mentre quelli operati in tecnica chiusa ed in tecnica ibrida dorso più basso e punta più ruotata. I tempi di guarigione in chiusa sono più rapidi e più ancora in ibrida; il gradimento estetico dei pazienti è maggiore per i risultati ottenuti con la tecnica ibrida.
La tecnica ibrida
A) Parte da una nuova filosofia estetica che è la suddivisione del naso in poligoni. La maschera da noi progettata e realizzata dallo scultore Alfredo Raiola, suddivide il naso in poligoni, secondo la concezione di Gruber. Essa è lo schema ideale per il modellamento nasale in una rinoplastica in quanto rappresenta realisticamente la vera struttura anatomica del naso. I vari segmenti, di colori diversi, vanno studiati singolarmente, misurati e confrontati fra loro. Essi devono essere riprodotti nel naso che si deve rimodellare durante l'intervento.
B) Si basa sul principio dello scollamento del dorso e della punta per via sottopericondrale e sottoperiostea. Questo tipo di dissezione ci permette di lavorare per la via endonasale con la stessa visuale ed operatività della Open. Tale scollamento, inoltre riduce ecchimosi ed edema e accorcia i tempi di guarigione. Il naso alla fine dell'intervento è subito bene delineato e non sembra appena operato.
C) Comporta una completa esposizione delle strutture anatomiche, quasi come nella Open (ma senza violare la integrità del rivestimento cutaneo come nella Open), mentre la tecnica chiusa offre una visibilità ed operatività molto limitata. Le incisioni marginali vanno condotte fino al piede della columella per garantire una completa esposizione delle cartilagini alari ed una facile applicazione dello strut columellare.
D) Si basa il trattamento della punta sulla tecnica COST (concomitant overlap steal tip plasty), che oggi è la più avanzata ed efficace. Il principio è quello di affinare sempre la punta mettendo in tensione le cartilagini alari con una rotazione verso l'alto detta Lateral Crura Steal (furto di crus laterale), a cui segue, se la punta diventa iperruotata, il Medial Crura Overlap, cioè la sovrapposizione o telescopizzazione delle crura mediali. Questo principio risulta particolarmente prezioso nella punta molto larga (box tip) e nella punta lunga o in quella ruotata in basso; la tecnica ci permette di controllare contemporaneamente la larghezza, la lunghezza e la rotazione della punta nasale .
E) Un altro principio è quello conservativo della setto plastica basale al posto della L setto plastica usata quasi di routine nella tecnica Open. La L settoplastica non corregge né le deviazioni settali ostruenti né le deviazioni dell'asse nasale; senza la resezione basale settale nessuna procedura può correggere la deviazione assiale del setto; per realizzarla basta dissecare solo una delle due zone dell'area da resecare. Si disseca il periostio della cresta, si taglia la base settale in eccesso, si lascia uno spazio di 2mm setto.spina e sutura di fissazione alla spina stessa. La conservazione del corpo settale è una precauzione necessaria in vista di futuri possibili reinterventi con richiesta di innesti.
F) Nella tecnica Ibrida vi è, poi, il principio assiomatico della conservazione delle cartilagini triangolari dopo la asportazione del gibbo cartilagineo isolato con la dissez sottopericondrale; segue la ricostruzione del dorso con le semplici cupole mucose di Robin o con gli i spraeder flaps o, più raramente con gli spreader graft (solo in caso di collasso delle valvole interne, perché, a nostro parere allargano troppo il dorso).
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Risultati
Dalla revisione della nostra casistica abbiamo notato che tutti i pazienti trattati seguendo questo algoritmo hanno ottenuto risultati soddisfacenti.
Conclusioni
La Rinoplastica Ibrida è una particolare evoluzione della Rinoplastica Chiusa Tradizionale che ci d` tutti i vantaggi che si sono ottenuti negli ultimi anni con la a Tecnica Aperta, senza gli svantaggi ad essa collegati. Essa ci permette di applicare tutti gli innesti necessari per conferire una forma ed una funzione ottimali senza lo scollamento e dislocazione completi della copertura cutanea del naso che alterano un prezioso equilibrio di tensione tessutale indispensabile per valutare la nuova linea del dorso nasale che si determina durante l'intervento. A questi principi si unisce una maggiore cautela nella setto plastica e nel prelievo di innesti settali ed una tecnica standardizzata e polivalente sulla punta nasale e sul dorso nasale .Ne conseguono guarigioni più rapide e nasi più belli.
